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高某,男,69岁,年10月3日初诊。经常性感冒,喜温怕冷、厌油腻饮食、胸闷气短、疲乏无力等症状。舌质红,舌苔薄白,脉弦滑。检查:谷丙转氨酶(简称ALT)55mol/L,碱性磷酸酶(ALP或AKP)mol/L,乳酸脱氢酶(LDH或LD)mol/L,尿酸(简称UA)emol/L,血小板(简称PLT)78mol/L。B超提示:胆囊切除,脂肪肝。
诊断:胁痛(西医称为胆囊切除术后综合征)(肝郁脾虚,痰浊瘀阻型)。
处方:疏肝健脾饮
合:柴胡10g,枳实10g,白芍10g,元胡10g,川楝子20g,蒲公英15g,土茯苓15g,威灵仙10g,秦艽10g,萹蓄10g,瞿麦10g,滑石10g,车前子10g,桂枝10g,党参15g,黄芪20g。15剂。水煎服。
二诊:服药后诸症好转。后续以小柴胡汤,香砂六君子汤、半夏泻心汤等加减,治疗月余,病情趋于稳定。
三诊:继以疏肝健脾饮合小柴胡汤加减,治疗一个月,用于病情巩固,至今病情稳定未复发。
慢性胆囊炎治疗不彻底,反复发作,胆汁代谢不畅,胆汁瘀积过久,必将产生胆结石。而胆结石患者经过合理的饮食节制,排石治疗可以获得满意的疗效。但是也有一部分患者不能按时服药,不能坚持治疗,饮食不加节制,导致了胆结石逐渐增大。一般临床上胆结石直径超过1.5cm,胆汁大多不能正常从胆管排出来,难免经手术切除胆囊结石治疗。手术切除胆囊之后,一少部分患者再次出现术后并发症,临床称之为胆囊切除术后综合征。
胆囊切除术后综合征,中医无此病名,属于中医学胁痛、胃脘痛等范畴。其病因病机为胆囊切除术后或因结石残留,或因继发性胆道感染,或因Oddi括约肌痉挛狭窄、胆汁黏稠郁阻,而使湿热蕴结,肝胆气机逆乱,失于疏泄所致。或因手术伤及气血,正气耗伤,脾胃升降失和,肝郁脾虚所致。亦可因术中金刃伤及肝胆经络,血瘀气滞停于胁下而见胁痛。笔者认为此病与肝气郁结、胆失疏泄、肝胃不和、脾虚不运、湿热内蕴等有关。因手术伤及肝胆,驱邪未尽,加之术后生活失节而诱发,故病位在肝、胆涉及脾胃、胰腺及胃肠。
并发症
①慢性胆囊炎:系胆囊切除术后残端炎症。现代医学认为胆囊切除术后残留的胆囊管形成小胆囊,加之术后T型管引流不畅,感染导致炎症发作。
②胆汁反流性胃炎:系胆囊切除术后胃肠植物神经功能紊乱,胆汁反流入胃,胆酸破坏胃黏膜屏障,导致胃黏膜出现充血、水肿、糜烂等病理表现。临床以上腹灼痛,口干口苦,呕吐胆汁,嗳气泛酸为特征。西医以促胃动力、保护胃黏膜、抑制胃酸分泌等药物治疗,虽有效,但易反复发作。《灵枢·本输篇》谓:“胆随胃降”,若胃失和降,气机上逆,可引起胆汁反流。胆胃同为六腑,以通为用,胆囊术后中医以协调枢机、疏肝和脾、均衡中焦为主要治法。
③慢性胃炎,胃肠综合征:胆囊切除术后有10%～30%的患者出现胃肠道症状,大多数患者出现一过性症状,而只有不足5%的患者因症状重,而需要再次手术或内镜治疗,胆囊术后胆道动力障碍是胆囊切除术后症状复发的重要原因之一。
④慢性胰腺炎:胆囊切除术后并发胰腺炎,呈胆胰合症。由于胆囊炎术后十二指肠乳头水肿、壶腹部括约肌痉挛、狭窄、胆肠通路梗阻,胆汁反流入胰腺管,诱发炎症;或暴饮暴食,刺激胰液过量分泌,自身消化及渗出液等炎性物质释放,使胰腺水肿、假性黏液瘤形成。临床见上腹部隐痛向两胁、前胸后背、腰部放散、胰源性腹泻、糖尿病等。以上中药方加减。
⑤肠黏连:术后若肠道不通气,引流液长时间停留腹中,与肠黏膜黏连,腹痛腹胀、呕吐、便秘,反复发作,肠鸣音亢进,形成黏连性肠梗阻。
对胆囊切除术后的患者的保健治疗有以下的建议
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①饮食节制:嗜食肥甘厚味、辛辣油腻是导致胆道疾病高发的主要原因之一,所以饮食禁忌很重要,术后以低脂、低蛋白、半流质饮食为主,食用水果、蔬菜汁可以促进胃肠蠕动,加速肠道排空,有利于宿便和胆结石的排泻,戒烟戒酒消除致病隐患。
②适度锻炼:胆结石、脂肪肝、高尿酸血症、高脂血症、高血糖、高血黏度、高血压等病,均是脂质代谢紊乱所致。体育锻炼可以消耗体内多余的脂肪和尿酸等代谢废物,减轻体重,消除致病因素。
③既病防变:胆结石术后预防并发症的发生非常重要。如果术后不加以认真保养、不注意饮食节制,仍然可以产生并发症。中医治疗这类疾病主要从调节胃肠功能紊乱着手。常用的柴胡疏肝散、香砂六君子汤、半夏泻心汤、五苓散、保和汤等,均是调节胃肠的良药。对于高脂血症来讲,平时的饮食控制很关键。可以常服决明子、荷叶、山楂、绞股蓝、薏米、山药、茯苓等健脾祛湿药物。高尿酸血症可以服用威灵仙、金钱草、滑石、车前子、萹蓄、瞿麦、土茯苓、萆薢等化湿降浊之品。高血压可以服用夏枯草、干荷叶、桑寄生、车前草、芹菜、钩藤等清热平肝之药。对于血糖偏高者,可以服用六味地黄丸、黄芪、乌梅等健脾之品。
山东中医药大学级博士研究生庄贺
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