美国代谢与减重手术学会年最新立 [复制链接]

原文刊登于：中国实用外科杂志，,37(1):18-20.

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导语：年4月，美国代谢与减重手术学会就代谢与减重手术的长期生存获益、胃内球囊和迷走神经阻断治疗病态肥胖症等阐述最新原则立场。小梯重点节选了申副教授在《美国代谢与减重手术学会年最新立场声明解读》中的要点概述及深入解读部分供大家阅读。

作者简介

第一作者：申晓*，医学博士、副主任医师、副教授。现任第二医院胃肠外科主任助理。

代谢和减重手术的长期生存获益

1、ASMBS针对代谢和减重手术的长期生存获益的立场声明要点

与一般的非手术治疗方式相比，代谢和减重手术在治疗Ⅱ级和Ⅲ级肥胖症方面具有如下特点：（1）代谢和减重手术与病人术后全因死亡率（all-causemortality）下降有关，可以增加病人长期存活率。（2）代谢和减重手术在治疗和缓解T2D方面显著优于现在最好的药物治疗，并可以降低T2D相关病死率。（3）代谢和减重手术与减少CVD危险因素和未来发生CVD事件及其相关病死率有关。（4）代谢和减重手术与减少特定癌症的罹患风险、改善女性的癌症结局和降低病死率有关。

2、声明解读

肥胖不仅是T2D、CVD和某些癌症的独立影响因素，而且增加了相关人群的早死风险，肥胖者特别是Ⅱ级（BMI35~39.9）和Ⅲ级（BMI≥40）肥胖病人的全因死亡率显著高于正常体重者。声明中总结了~年报道的11项代谢和减重手术随访5年以上的长期疗效研究，结果证实与体重匹配的非手术治疗相比，不同地区、不同数据库、不同人群的手术病人长期死亡风险均显著下降，而且这种生存获益可以从术后2年一直持续到术后15年。

大多数T2D病人存在肥胖或者腹型肥胖。声明中列举的5项随机对照研究均证实，手术控制T2D的疗效显著优于药物治疗。代谢和减重术后，T2D初始缓解率可以达到68%，约33%的病人可以获得完全或者长期缓解，维持正常血糖所需药物剂量显著减少。除了良好的血糖控制之外，多项I类和II类证据都表明，病人手术后的肥胖和T2D相关的微血管、大血管和重要脏器并发症发生率及病死率也显著下降，并显著优于非手术治疗。新近，国际糖尿病组织也发表联合声明，鉴于将减重和代谢手术良好的社会-经济学效益，手术应该纳入T2D的规范化治疗方案。这将进一步扩大T2D病人接受手术治疗的范围，使更多病人从手术治疗中受益。

Ⅱ级和Ⅲ级肥胖者的CVD相关死亡要比正常体重者提前5年。11项RCT研究证实与非手术病人相比，接受代谢和减重手术的病人术后各项CVD危险因素可以获得显著改善，包括体重减轻、血浆低密度脂蛋白（LDL）水平下降、高血压病和T2D缓解、高密度脂蛋白（HDL）水平增加以及不良心功能参数改善等。虽然由于技术原因目前尚无法开展代谢和减重手术预防术后CVD事件发生的相关RCT研究，但纳入多项观察性研究的Meta分析还是揭示，病人术后再发生心肌梗死、中风或者复合性CVD事件的风险显著减少。

肥胖所导致的内分泌改变、脂肪组织介导的炎症反应失调以及胰岛素抵抗，都与癌症发生率增加有关。与癌症的相关性最强的恶性肿瘤包括乳腺癌、结直肠癌、食管癌、肾癌、胰腺癌和子宫内膜癌。研究表明，肥胖病例发生癌症的例随访年人数（casesperperson-years）比正常体重者多2.1~5.8例，代谢和减重手术后患癌例数可以减少1.06例，患结直肠癌的风险下降27%［1］。此外，代谢和减重手术不仅可以减少癌症发生的危险因素，还会影响癌症的结果，特别是女性病人术后的癌症相关死亡率显著下降。

总之，ASMBS的声明不仅通过更新证据再次重申手术是病态肥胖症最有效的治疗手段，也着重强调了长期的减重和生存获益是代谢和减重手术区别于非手术治疗的主要优势。

胃内球囊技术治疗肥胖症

1、ASMBS针对胃内球囊技术治疗肥胖症的立场声明要点

目前有关胃内气囊治疗肥胖的临床使用、有效性和安全性的1类证据均来自于随机临床研究。（1）植入胃内球囊治疗期间可以获得显著的体重减轻。一些较低水平的研究证据也表明，这种减重效果在取出气囊后一段有限的时间内可以继续维持。（2）尽管使用胃内气囊后可以显著减轻体重，但要把这种单纯应用气囊应用的效应与节食和生活方式改变相区分是很难的。值得注意的是，新近FDA的关键性临床试验表明，使用气囊比单纯节食有更多获益。一般来说，包括胃内气囊在内的任何肥胖治疗都将从有经验的多学科团队中获益，包括提供用药、营养、心理以及运动方面的个体化咨询。（3）胃内球囊安全性研究显示该操作的严重并发症罕见。防止球囊术后早期会发生耐受性问题，但大多数病人可以通过药物治疗得到控制，从而将自发性球囊取出风险降到最低。操作前应该与病人就这些早期不适进行讨论。（4）尽管已经开展了延长球囊在位时间和多个球囊序贯治疗的研究，明确和坚持球囊使用的绝对和相对禁忌证、及时取出球囊仍然可以提高装置的安全性。基于目前的证据，FDA批准胃内球囊治疗可以作为一种经内镜、临时治疗肥胖症的工具，最长时间为6个月。仍然需要进一步研究评价在球囊取出期间以及之后，节食、生活方式改变和药物治疗的影响。（5）使用胃内球囊进行减重时，实施正确的随访是必要的，不仅可以增加安全性，还可以避免发生自发性破裂和肠梗阻等相关并发症。

2、声明解读

胃内球囊技术的基本原理是依靠诱发早期饱腹感来实现暂时性减重，并已经从单球囊植入发展到双球囊、可调节气囊、不经内镜放置的充气可吞服球囊。作为减重和代谢手术的替代性选择或辅助性治疗手段，胃内球囊植入适用人群包括：符合手术指征却没有手术意愿或者不符合手术条件的病人；为确定性减重手术或其他大手术进行短期准备的病人；青少年肥胖病人；希望预防合并症的轻、中度肥胖病人。

该立场声明相当于ASMBS和SAGES共同制定的胃内球囊的临床应用指南。首先，根据现有的临床证据确定了胃内球囊治疗肥胖症的有效性。减重效果一般出现在植入后3个月内，期间减重大约12kg；至6个月需要取出球囊时，额外体重丢失比（%EWL）可以达到24%。

其次，ASMBS和SAGES都认为使用胃内球囊是安全的，装置的不良事件主要包括术后早期出现现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道不适，但只有1%～2%严重者需要进行减少填充量等特别处理。随着放置时间的延长，约10%的病人会发生胃溃疡，通过取出装置和应用质子泵抑制剂均可治愈。胃内球囊最严重的并发症是球囊自发性破裂造成球囊进入肠道导致肠梗阻或者肠穿孔。

最后，鉴于病人个体条件和医疗保健环境的复杂性，ASMBS和SAGES都强调在肥胖症治疗指南所推荐的治疗选择应该具备足够的弹性。无论是外科医生还是内科医生，都应该根据病人的个体情况和需求、现有认识和资源，为病人选择当时最好的、安全而有效的治疗方法。

迷走神经阻断技术治疗肥胖症

1、ASMBS针对迷走神经阻断技术治疗肥胖症的立场声明要点

（1）在已经开展的2项前瞻性随机对照研究中，其中1项证实与对照组相比，可逆的迷走神经阻断可以获得1年显著的%EWL。（2）可逆的迷走神经阻断已经被证实具有合理的安全区间，严重负面事件发生和修正手术率均很低，需要更多的研究来确定长期再手术和装置取出率。（3）为了确保这种新技术的长期有效性，鼓励将VBLOC的前瞻性结果进一步纳入全国性卓越中心数据库要求内容。

2、声明解读

VBLOC装置植入通过手术将两个电极放置在迷走神经干周围并缝合固定在食管外层，并把连接电极导线的神经调控器埋在左胸壁皮下。VBLOC治疗开始时，需要将外源性控制器的发射线圈正对神经调控器，从而激活VBLOC的高频电子环路，迷走神经的电生理活动即可被间断性阻断。研究表明，腹腔内迷走神经具有中枢和周围器官的双向神经传递作用，不仅可以自主控制上消化道通道功能，通过感受营养素化学信号、胃肠道机械性扩张信号和内分泌信号，还可以参与食物消化吸收、能量摄取、胃肠道激素分泌和肝糖产生等生理代谢活动。

截止目前，共有6项VBLOC临床研究结果发表，约余例病人植入装置后随访时间最长为18个月。在减重有效性方面，VBLOC治疗12个月和18个月后的结果显示，治疗组病人的％EWL均显著高于对照组病人（24.4%vs.15.9%和23.5%vs.10.2%），其中一半病人30%，1/%。安全性方面，VBLOC治疗过程中没有观察到有关心血管系统的副反应，装置相关负面事件发生率3.7%，绝大多数都是装置局部疼痛和一过性的恶心、嗳气、烧心、消化不良、腹痛等轻微症状。18个月间修正手术率为6.8%，仅有1例需要取出装置。此外，1项小规模的肥胖伴T2D病人的前瞻性临床研究显示，与基线水平相比，VBLOC治疗12个月后不仅可以取得25％EWL，还可以使糖化血红蛋白和空腹血糖水平分别下降约1%和15.5mmol/L（mg/L）。

总之，基于目前的短期证据，VBLOC装置可以安全、有效减重，但其长期有效性和病人耐受性仍有待继续观察。在减重需求日益增加的情况下，各类植入性减重装置的开发日益活跃。ASMBS对VBLOC装置的临床应用进行推荐，一方面是回应病人由于生理、心理和社会背景差异而产生的更加复杂多样的治疗需求，另一方面也表明对可植入减重装置在外科治疗肥胖症及其代谢疾病领域的重视。特别是在大数据时代，电子类减重装置具有智能化、可穿戴的天然优势，具有广阔的潜在应用前景。