患者男，69岁，1天前无明显诱因出现腹痛，腹痛主要位于脐周及右下腹，呈阵发性胀痛，尚可忍受，无放射牵涉痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无寒战发热，无胸闷气促。后上述症状逐渐加重，遂来院就诊，查体：腹肌紧张，全腹有压痛反跳痛，移动性浊音阴性，未及明显包块及肠型。行全腹部增强CT如下↓↓↓
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结合病史及影像资料
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您诊断什么？
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这个病例最容易识别的影像特征就是腹部多发的气液平面（红箭），下个肠梗阻的诊断没什么问题，当然也没什么难度。既然有肠梗阻征象，那么下一步就要明确肠梗阻的病因。注意升结肠管壁呈均匀明显增厚，增强轻度均匀强化（绿箭）。
回肠末端管壁明显增厚（绿箭），回盲部管腔变窄（*箭头），但尚未闭塞，但这已经是整个肠道最狭窄的地方，因此可以放心地把机械性肠梗阻排除掉。根据肠梗阻的三大病因，就需要在麻痹性肠梗阻和血运性肠梗阻中继续找原因了。
仔细观察，在CT平扫图中可以发现回肠、结肠系膜区多发条状高密度影（红箭），似乎是沿着系膜血管分布的，看样子不像一般的钙化，这是什么？这就是本病例的第一个圈套——静脉硬化性结肠炎。
静脉硬化性结肠炎（IMP）是一种较为少见的缺血性肠炎，好发于老年人，多慢性起病，临床表现主要有反复腹痛、腹泻、肠梗阻及恶心呕吐等，其中以反复右下腹痛最为常见，这与该病多累及右半结肠有关，少数病例也可以肠梗阻为首发症状（如本例）。IMP具有特征性影像学表现，在CT平扫上表现为右半结肠系膜属支走行区多发线状、点状钙化，重症者可累及左半结肠甚至回肠末端，受累肠管壁呈均匀性增厚，强化程度较弱，周围脂肪间隙较清晰，与一般的炎症性肠炎区别较大。
静脉硬化性结肠炎导致回结肠静脉回流受阻，引起血运性肠梗阻，似乎解释完全合理，下一个静脉硬化性结肠炎合并肠梗阻的结论似乎堪称完美。不过咱们今天的标题可是连环套，这才刚解了一套，要不您再回过头仔细看看，是不是漏掉了什么重要的细节？
如果没有发现，那就再看看？
要是还没有，我可帮您标指出来了！
注意观察，乙状结肠壁的粘膜层明显增厚伴强化（红箭），局部已达浆膜面（绿箭）。与邻近层面的肠壁做个对比，粘膜层（白箭头）、肌层（*箭）、浆膜层（蓝箭）分界基本清晰，这种分层改变在同层面的直肠乙状结肠交界区也可以观察到。因此，在静脉硬化性结肠炎的背景下还藏着一个乙状结肠癌。哇，这第二个圈套可够坑人的！
看到这里，您以为阅片已经结束，那可就又掉进了第三个圈套！
想必这个层面大家都很熟悉吧，全腹部CT的起始层面，一般情况下一划拉就过去了，大部分人都不会特别留意这个层面，但就在这薄薄的一层图像上居然还有一个大号的壁间血肿。
如果这个病例您只诊断出了肠梗阻，那么患者很可能就直接置胃管保守治疗了；如果在肠梗阻的基础上您又诊断出了静脉硬化性结肠炎，那对临床治疗的帮助就又进了一步，但还远远不够；如果你把乙状结肠癌也给“揪”了出来，但却未注意到主动脉上的壁间血肿，不给临床医生进行提示，这将会对整个肿瘤根治手术埋下一个巨大安全隐患。这个病例真可谓是连环套，一套接着一套！
看到这里，各位读者是不是长出了一口气，感觉很放松？很多时候，我们常常会因为诊断了某一个“大病”而瞬间心情放松，心情放松的同时思维也跟着放松，同时，眼神也跟着“放松”下来，此时就很容易造成漏诊，这是非常危险的，但这似乎又是每一位影像科诊断医生成长的必经之路。此外，还有一些读者朋友可能会过于侧重去观察CT增强图像，对平扫图像则一掠而过，那你肯定会漏诊静脉硬化性结肠炎。所以，在平时工作中，一定要养成“均匀”观察影像图像的好习惯。
七田小溪
