白癜风症状 http://www.lesontuan.com/m/剖宫产术中行子宫切除首次应用于19世纪70年代，曾经是处理难产的一大进展。随着母胎医学的发展和剖宫产技术的改良，剖宫产术中子宫切除已经成为不太常见的术式。但当发生严重产后出血且难以控制等一些特殊情况时，切除子宫仍是挽救生命的最后手段。
剖宫产术中子宫切除发生率主要与剖宫产率、产前保健实施、医疗机构等级以及社会经济状况有关。我国相关数据报道较少，发生率为0.%-0.%。
剖宫产术中切除子宫主要与胎盘因素、剖宫产、多胎妊娠等因素密切相关。
随着医学的发展，剖宫产术中切除子宫的指征在不断发生变化。近年来，剖宫产术中子宫切除最主要指征是无法控制的产科出血。目前尚无指南明确指出子宫切除前保守治疗的流程及切除指征。
剖宫产术中子宫切除分为择期手术及紧急手术。妊娠合并宫颈癌（ⅠA2及ⅠB1期）或妊娠合并巨大子宫肿瘤等可计划择期手术，剖宫产前即诊断为前置胎盘伴严重胎盘植入或穿透性胎盘植入的患者，因术中大出血风险极高，在与患者及家属充分沟通后，也可计划择期手术。
目前剖宫产术中子宫切除，绝大部分发生在无法控制的严重产科出血情况下。剖宫产术中子宫切除是挽救严重产后出血患者生命的有效手段，也多作为最后手段。由于我国孕产妇及家属对术中保全子宫非常迫切，所以术前即决定行择期子宫切除的情形不常见。这常常使得手术医师面临被动切除子宫的情形，这就容易导致临时决定切除时，面临解剖层次不清、组织水肿、盆腔内血管充血、创面弥漫性渗血等困难，增加了手术难度，延长了手术时间，使得术后并发症发生率升高。
而且当术中出血达到多少时应该考虑切除子宫，尚没有指南或文献报道给出统一标准。目前多数学者认为，子宫切除的时机应根据具体情况综合考虑，如出血量、出血速度、休克程度以及出血原因。
产科医师应意识到，手术医师术中对于出血量的估计往往不足，估计失血量可能仅为实际出血量的一半。孕妇因妊娠期生理性血容量增加，术中失血可能并无明显休克表现。在急性失血情况下急查血红蛋白及红细胞比容也不能准确反映出实际出血情况。此时应结合凝血结果、尿量等综合评估出血量。此外，合并严重内外科并发症的患者对失血耐受能力极差，若术中发现有产科出血迹象，短时间积极处理未见好转者，应积极切除子宫，不可继续尝试保守治疗。
在进行子宫切除时，需要注重以下几个关键点。
行紧急子宫切除时，建议选择皮肤纵切口以确保术中能充分暴露。
在切开子宫前应尽量下推膀胱，充分暴露子宫下段，减少膀胱损伤风险。
在切除子宫前，应采取填塞、压迫等方法，减少出血，但若出血凶猛或病情不稳定，可迅速钳夹子宫血管阻断血供。
所有断端残端均应双重结扎，止血彻底。
止血完毕应彻底探查。
凝血功能异常或产科出血继发弥散性血管内凝血，即便已行子宫切除，盆腹腔创面仍可能持续、弥漫性渗血，需进行盆腔填塞。若患者病情稳定，可于24～48h取出填塞纱布。
根据汇总全球紧急手术病例的研究报道，剖宫产术中子宫切除的病死率为0～59%，与当地社会经济状况及医疗水平相关。剖宫产术中子宫切除后并发症发生率约为0.1%，主要为发热、出血、泌尿道损伤、静脉血栓栓塞、肠麻痹或肠梗阻。此外，剖宫产术中子宫切除的病例中多需大剂量输血，大量输血也将导致相关并发症，如急性肺损伤。可通过自体血回输技术降低输血相关并发症。
总之，剖宫产术中子宫切除，仍为应用于治疗难治性产后出血的重要手段。胎盘异常已取代宫缩乏力成为其主要手术指征，而既往剖宫产史更容易发生胎盘异常，因此需严格控制剖宫产率。目前无文献及指南明确给出剖宫产术中子宫切除的具体指征及时机，术者应根据具体情况综合判断。术前风险评估，及时转运，术后多学科协助处理可改善孕产妇预后。
参考文献
漆洪波,段然,彭方亮.剖宫产手术中的子宫切除[J].中国实用妇科与产科杂志,,35(02):-.
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