肠梗阻的症状

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TUhjnbcbe - 2020/12/2 5:39:00
近三十年来,来源于胃肠道恶性肿瘤和妇科恶性肿瘤腹膜转移的治疗得到持续进展。以“手术为中心的整合治疗”新模式,即全腹膜切除术联合脏器切除的肿瘤细胞减灭术(cytoreductivesurgery,CRS)加围手术期腹腔内化疗,将腹膜癌从不治之症变为可治之症,部分甚至可临床治愈,围手术期严重不良事件率和死亡率大幅度下降,其中腹腔热灌注化疗(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)应用最广泛。为规范并推广以CRS+HIPEC为核心的整合治疗策略,腹膜表面肿瘤协作组国际联盟(PeritonealSurfaceOncologyGroupInternational,PSOGI)制订该临床指南,该指南主要从术前评估、腹膜癌手术、腹膜癌化疗、临床路径等四个方面进行推荐。1术前评估客观评价腹膜癌术前和术中评估方法,根据其应用情况和可靠性评估做出推荐。1.1术前CT检查CRS+HIPEC术前常规行CT或MRI检查,非黏液性癌可选择PET-CT检查。术前CT用于评估全身转移和腹膜转移情况,包括腹膜转移的部位及大小,称CT-PCI。病变大小影响CT敏感性,因此CT-PCI常低于临床PCI评分。Koh等发现,CT对0.5cm病变敏感性为11%,对0.5~5cm病变敏感性为37%,5cm病变敏感性为94%。术前明确CT影像学特征,有助于筛选完全肿瘤细胞减灭术者。表1为关键影像学特征,单个不良影像学特征与不可切除性无相关,但影响转归。关键影像学特征≥2个,无法完全肿瘤细胞减灭。1.2预后评估模型Pelz等提出了腹膜表面肿瘤严重程度评分(简称PSDSS),对临床症状、CT-PCI和原发肿瘤组织学进行数字加权评分,得分2~22分,评估CRS+HIPEC预期疗效(表2)。*症状:轻微(体重下降10%,轻微腹部疼痛,无症状的腹腔积液);严重(体重下降≥10%,不能耐受的疼痛,肠梗阻,有症状的腹腔积液);PCI:腹膜癌指数1.3诊断性腹腔镜探查影像学对1cm的肿瘤结节或浸润内脏周围瘢痕组织中的癌组织的诊断准确性差。影像学检查常低估腹膜癌程度和部位,且不能提供组织学诊断。Pasqual等发现,术前CT或FDG-PET/CT检查,腹膜癌漏诊率分别为9%和17%。术前腹腔镜可在直视下评估壁层和脏层腹膜,排除因范围广或肿瘤在关键部位而不能手术者,避免不必要的剖腹探查。结直肠癌腹膜癌的腹腔镜探查适应证:一般状态差,高龄,难以完全减灭肿瘤细胞。腹腔镜探查小肠及系膜未受侵患者可行手术,多部位小肠受侵和/或肝门部受侵者不推荐手术。腹腔镜探查频率最高的是既往出现腹膜结节或细胞学检查阳性的亚临床胃癌,根据患者对新辅助化疗的敏感程度,决定是否联合HIPEC,若无腹膜转移或PCI6分,可行胃切除术+腹膜切除术+HIPEC。1.4腹膜癌指数PCI用以评估腹膜表面肿瘤大小和分布范围(图1)。根据病灶大小(lesionsize,LS)制定标准:LS-0无肉眼可见肿瘤种植结节;LS-1肿瘤结节0.5cm;LS-2肿瘤结节0.5~5cm;LS-3肿瘤结节5cm;肿瘤融合或成片,评分LS-3。检查腹盆腔13个分区,每个分区确定一个LS评分,评估腹膜肿瘤分布情况。PCI评分为腹盆腔13个分区LS总和,最大分值39分。1.5细胞减灭程度评分细胞减灭程度(
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