先天性十二指肠梗阻是产前最常检出的消化道畸形之一，在活产儿中的发病率约1/-[1].常见病因有内源性和外源性两种因素,内源性因素常见十二指肠隔膜症；外源性因素多见环状胰腺和先天性肠旋转不良。先天性十二指肠隔膜症是胚胎时期十二指肠的腔化过程出现异常引起的闭锁或狭窄，可发生于十二指肠的任何部位，诊断较困难[2-3]。对于胎儿期十二指肠隔膜梗阻的超声图像特征，目前的研究尚无专门的报道，产前超声很难直接诊断为十二指肠隔膜梗阻[4]。产前超声检查如果能及早诊断十二指肠梗阻病因，临床可以采取规范化的产前诊断围生期管理，对改善临床结局有非常重要的意义
本文旨在回顾产前发现十二指肠隔膜梗阻超声特征“鼠尾征”的病例，评价“鼠尾征”对胎儿十二指肠隔膜梗阻的诊断价值，以期为产前咨询提供可靠依据。
资料与方法
1，研究对象
年1月至年12月在我院行产前超声检查例，发现40例十二指肠梗阻，“鼠尾征”21例，其中经手术或解剖证实的十二指肠隔膜梗阻16例。对这21例“鼠尾征”图像进行回顾性分析。16例孕妇年龄20-38岁，平均年龄（29±4）岁，孕周22-34周，中位孕25.5周，平均孕周（26.4±3.8）周。医院伦理委员会批准。
2，仪器与方法
采用GEVolusonE8、Philips-A70彩色多普勒超声诊断仪，用频率为4～8MHz的腹部三维容积探头和频率为1～5MHz的凸阵腹部探头扫查。
留取产前超声为“鼠尾征”的静态图及动态图，并追访结果。超声扫查胎儿及附属结构，规范测量胎儿各项生物学指标、胃泡及十二指肠内径。均由2名具有5年以上产前超声检查经验的医师进行产前会诊。
测量及诊断标准:胃泡和十二指肠近端明显扩张形成双泡，垂直于胃泡及十二指肠走形方向最大宽径处分别进行内径测量[5]。（图一）胃泡增大及十二指肠扩张：胃泡的横径＞2.5cm，十二指肠20-25周＞0.2cm，25-30周＞0.3cm，30-40周＞0.7cm[6]。
统计学处理
使用SPSS23.0统计软件进行统计分析，所有计量资料用（`x±ｓ）表示，两组定量资料的比较使用两独立样本t检验。
结果
1:临床与超声资料。
16例“鼠尾征”均在中晚孕第一次系统筛查时发现，“鼠尾征”隔膜梗阻病例与其他因素梗阻病例产前超声检查在十二指肠扩张内径、羊水指数方面无显著性差异，但胃泡内径明显大于其他因素梗阻病例的胃泡内径。（表1、2）
16例十二指肠隔膜梗阻血清学筛查正常，5例NIPT检查正常，无T21高风险。
2：“鼠尾征”声像图表现
16例“鼠尾征”手术及解剖证实为十二指隔膜肠梗阻，这16例隔膜肠梗阻产前超声具有一致性：沿十二指肠扩张末端相当于隔膜最低处向下做连续性扫查，可见张力较低的空虚肠管，此征象形似“鼠尾”，且扩张肠管与空虚肠管壁相连续。
误诊5例产前诊断声像图似“鼠尾征”产后对照为其他原因导致十二指肠扩张，漏诊1例隔膜梗阻回顾产前超声存在“鼠尾征”。
讨论
引起胎儿十二指肠梗阻原因很多，最常见的内源性因素是十二指肠隔膜闭锁或狭窄[7]。
产前超声对于十二指肠隔膜梗阻有一定局限性，隔膜为一层薄而透明的膜性结构，产前超声受胎儿及声束远场制约，不能直观探及隔膜存在。有学者在新生儿十二指肠梗阻病例通过注水方式检查，于扩张肠管末端见强回声条状隔膜，注水后见分隔中部可见针孔样回声中断，液体呈线样通过隔膜缺口处[8]。隔膜可发生于十二指肠的任何部位，以第二段壶腹部附近最为多见。“鼠尾征”不能鉴别隔膜的多少与隔膜的大小，单发和多发都呈现出“鼠尾征”。
总结误诊5例为“鼠尾征”和漏诊1例“鼠尾征”的超声图像，发现有几种情况会导致漏误诊：1.部分外源性因素如十二指肠束带、十二指肠前门静脉等、肠旋转不良等卡压十二指肠，扩张的十二指肠与下方相连续的萎瘪肠管呈现“鼠尾”征象，动态观察梗阻处形态可以提高准确率，但不能完全鉴别。当十二指肠扩张末端靠近肝脏肝门处时，将肝门处管道结构误认为空瘪肠管当作“鼠尾”。应用彩色多普勒及动态观察梗阻处上下肠管壁的连续性可以提高诊断准确率。2.隔膜较大脱落到十二指肠空肠曲以下，引起十二指肠全程扩张及部分小肠扩张，产前超声易误诊为小肠空肠处梗阻，仔细观察小肠扩张末端与下方空虚肠管亦呈现“鼠尾征”。3.膈疝畸形时，胃、十二指肠疝入胸腔，因肠管的排列异常，肠的蠕动特点发生变化以及膈肌缺陷裂口对十二指肠或小肠产生卡压，声像图类似“鼠尾征”4.在合并腹裂病例中，胃泡、十二指肠及空回肠位置随腹压有动态改变，十二指肠扩张的内径和形态变化较大，十二指肠因腹裂口卡压呈现类似“鼠尾征”。
“鼠尾征”胃泡内径明显大于其他因素梗阻的胃泡内径，而十二指肠扩张内径、羊水指数无显著性差异，这与之前专家的研究呈现部分一致性。“鼠尾征”提示隔膜所致的十二指肠闭锁，胃及十二指肠分泌物及羊水大量聚集于胃及近段十二指肠，使其极度扩张。[6]
在本次研究中16例十二指肠隔膜梗阻唐氏综合症的发病率为0，明显区别于以前的研究(30%)[1]。分析原因在国内产筛检查普及，在产筛阶段发现唐氏综合症便做了终止妊娠处理，在这以往也有一些研究报告唐氏综合症本身并不影响十二指肠梗阻的发病率[9]。
在产前考虑隔膜型梗阻的1例病例中，孕24周检查未出现“双泡征”，羊水指数21cm，孕32周检查出现“鼠尾征”，羊水指数28cm，孕36周复查“鼠尾征”消失，羊水29cm，出生后3月随访喂养无异常，无病理性呕吐等症状，生长指标与正常同龄儿无异，表明十二指肠扩张可能存在一过性，后续可以恢复正常[10]。分析原因隔膜较薄，随着孕周增加十二指肠梗阻加重，十二指肠内压力增加，隔膜发生自发破裂，梗阻原因解除，内径恢复正常。
结论
本研究主要针对十二指肠梗阻内源性因素的超声图特征进行回顾性研究，结合手术及解剖得出“鼠尾征”可以作为十二指肠隔膜梗阻的间接声像图特征。但应用到临床需要产前诊断医生对这种疾病的深度认识以及超声仪器较高分辨率。且对于导致十二指肠梗阻其他病因本研究因为样本的限制不能得出相应结论。
参考文献
[1]周昌荣.超声诊断十二指肠梗阻的产前产后价值分析[D].郑州大学,.
[2]张向向,王红英,杨博洋,方倩,李秦莉.超声与X线诊断新生儿十二指肠隔膜症的对比分析[J].中国妇幼健康研究,,31(06):-
[3]王冬冰，吴海云．小儿十二指肠梗阻性疾病应用超声检查的诊断效果研究［Ｊ］．中外医疗，２０１８，３７（２０）：１８４－１８６．
[4]刘金蓉,李姣玲,王海玉,陈文敏,杨博洋,王红英.胎儿十二指肠梗阻的产前超声表现与手术结果对照[J].新医学,,48(08):-.
[5]严英榴，杨秀雄.产前超声诊断学.2版.北京:人民卫生出版社，:，-.
[6]李胜利,胎儿畸形产前超声诊断学.:科学出版社.
[7]周昌荣等,先天性十二指肠梗阻的产前超声表现与预后关系分析.中国超声医学杂志,.33(09):第-页.
[8]]YangB,HeF,HeQ,etal.Diagnosticvalueoftheacuteanglebetweentheprestenoticandpoststenoticduodenuminneonatalannularpancreas[J].Europeanradiology,,29(6):-.
文章来源：尹婵,谭晓群,费智慧,聂丹,周启昌,李碧香,童立里.产前超声在诊断胎儿十二指肠隔膜梗阻中的应用价值[J].中国超声医学杂志,,37(02):-.
备注：解剖图中蓝色描记来自惠州市妇幼保健院吴泽珊老师。
本期为第六期，第五期思考题答案：胆总管囊肿，你考虑对了吗？
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